RAA, leptospirose, ciguatera : les pathologies que vous n'avez jamais vues en métropole

Un médecin qui arrive de métropole change de nosographie en une nuit. Ce n’est pas une image : certaines maladies qu’il diagnostiquera ici toutes les semaines, il ne les a jamais vues, et il ne les reverra peut-être jamais après.

C’est ce que les praticiens accompagnés par MEDI’CAL appellent le capital d’expérience. Il ne s’achète pas, il ne se rattrape pas : il se gagne sur place. ✨

Voici ce qu’il contient réellement.

Ce que vous ne verrez jamais ici : ni paludisme, ni rage 🏝️

Commençons par l’inverse de ce que tout le monde imagine.

Il n’y a pas de paludisme en Nouvelle-Calédonie. Pas de rage non plus. Ni fièvre jaune, ni fièvre typhoïde, ni leishmaniose, ni maladie de Chagas, ni onchocercose, ni bilharziose, ni maladie de Lyme. Hors cas importés, aucune de ces pathologies ne circule sur le territoire.

L’indice le plus parlant est administratif : la DASS-NC n’opère qu’un seul centre antirabique et qu’un seul centre de vaccination internationale contre la fièvre jaune pour toute la Nouvelle-Calédonie (DASS-NC, Centre santé et voyages). Un centre unique suffit quand le risque autochtone est nul.

Ajoutez l’absence de serpent terrestre dangereux, et vous obtenez un exercice tropical débarrassé de la partie anxiogène des tropiques. Aucune chimioprophylaxie à emporter. Aucune moustiquaire imprégnée dans la valise.

La médecine que vous allez apprendre est ailleurs.

Pourquoi la Nouvelle-Calédonie échographie tous ses élèves de CM1 ?

Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) est la première leçon du territoire.

C’est une complication auto-immune d’une infection à streptocoque du groupe A — le plus souvent une angine d’enfant. L’atteinte est articulaire, cutanée, neurologique, et surtout cardiaque : c’est la valve qui fait le pronostic (ASS-NC, programme de contrôle du RAA). En métropole, un généraliste peut exercer quarante ans sans en voir un cas. Ici, le RAA structure la pédiatrie.

La réponse calédonienne n’a pas d’équivalent à cette échelle : depuis 2008, tous les élèves de CM1 du territoire passent une échographie cardiaque de dépistage. La campagne 2022 est documentée dans le détail : 5 712 enfants invités, 5 008 dépistés — soit 88 %, dans 99 % des écoles sous contrat —, 251 anomalies cardiaques repérées (5 % des enfants examinés), et à l’échographie de confirmation 89 cardiopathies rhumatismales chroniques, dont 37 avérées et 52 limites (DASS-NC, Situation sanitaire 2022). La maladie touche principalement les enfants de 5 à 14 ans.

Le RAA lui-même ne recule pas. En 2022, 183 nouveaux cas ont été déclarés, soit une incidence de 68 pour 100 000 habitants, contre 58 l’année précédente. Et au 31 décembre de cette année-là, 2 001 personnes étaient prises en charge en longue maladie pour un RAA actif — mais très inégalement selon l’endroit où l’on vit :

Province	Personnes suivies	Prévalence pour 100 000 habitants
Îles Loyauté	207	1 134,6
Nord	466	939,2
Sud	1 309	648,2
Nouvelle-Calédonie	2 001	741,6

Source : DASS-NC, Situation sanitaire 2022, d’après les données CAFAT.

Un enfant des Îles Loyauté a donc près de deux fois plus de risques d’être suivi pour un RAA qu’un enfant de la province Sud. C’est la même carte que celle de la démographie médicale, et ce n’est pas une coïncidence.

Ce que cela change dans votre pratique, très concrètement :

• toute angine de l’enfant se traite comme un risque cardiaque, pas comme un désagrément saisonnier ;
• les centres médico-sociaux animent un réseau d’infirmiers référents RAA, avec registre de suivi et recommandations de bonnes pratiques (ASS-NC) — un médecin de dispensaire y participe directement ;
• vous apprenez à conduire des prophylaxies secondaires au long cours, chez des patients jeunes, sur des années.

Aucun stage métropolitain ne donne cela.

Leptospirose : traiter avant d’avoir le résultat ☀️

La leptospirose est une zoonose transmise par l’urine d’animaux porteurs sains — rats, bovins, cerfs, porcs, chiens — par contact avec l’eau ou la boue souillées, où la bactérie survit six à douze mois. C’est la pathologie qui donne la mesure de l’écart entre les deux territoires : en 2022, son incidence était de 98 pour 100 000 habitants en Nouvelle-Calédonie, contre 1 pour 100 000 en France métropolitaine (DASS-NC, Situation sanitaire 2022). Le sérogroupe Icterohaemorrhagiae reste majoritaire parmi les cas sérotypés, le réservoir rongeur venant en tête (Institut Pasteur, Centre national de référence).

Une précision qui compte, et qu’on ne vous fera pas l’économie de donner : 2022 est une année record. Le phénomène climatique La Niña a apporté de fortes pluies, et le territoire a compté 266 cas — trois fois la moyenne annuelle de 81 cas observée entre 2001 et 2021. Le rapport de 98 contre 1 est donc un pic, pas une normale. Il reste que même une année ordinaire place la Nouvelle-Calédonie à plusieurs dizaines de fois l’incidence métropolitaine.

Elle évolue par pics, calés sur les pluies et la chaleur : la saison humide, de décembre à avril, concentre les cas (DASS-NC). En 2022, 29 communes sur 33 ont été touchées, et 68 % des cas se sont concentrés en province Nord — Ponérihouen, Pouébo et Hienghène en tête.

Le tableau initial est trompeur : myalgies et arthralgies (81,9 % des cas), fièvre (81,5 %), céphalées (72,1 %), troubles digestifs, suffusion conjonctivale (16,9 %). Autrement dit un syndrome pseudo-grippal — le même que celui de la dengue, qui circule aux mêmes saisons. Secondairement apparaissent l’ictère (26,6 % des cas), la néphrite (10,1 %) et les hémorragies diffuses.

Ce n’est pas une maladie bénigne. En 2022, 86 % des cas ont été hospitalisés — 229 patients, pour une durée moyenne de huit jours — et 42 % de ces hospitalisés sont passés en réanimation. Quatre personnes en sont mortes. C’est ce qui justifie la règle qui suit.

La règle locale ne ressemble à rien de ce qu’on enseigne en métropole : l’antibiothérapie se débute sans attendre la confirmation biologique. On traite sur l’anamnèse — une baignade en rivière, un jardin inondé, un élevage. Et l’on y pense aussi chez l’enfant, en période de baignade.

C’est un réflexe de médecine de terrain. Il s’acquiert en quelques semaines, et il ne se désapprend plus.

Dengue, chikungunya, zika : exercer au rythme des épidémies

Quatre sérotypes de dengue circulent, sans immunité croisée : avoir fait une dengue ne protège pas de la suivante. Les épisodes épidémiques reviennent régulièrement, surtout en saison chaude, et c’est la DASS-NC qui déclare officiellement le passage en phase épidémique, avec une circulation virale simultanée dans de nombreuses communes.

Le tableau est franc : fièvre élevée de début brutal, céphalées, douleurs rétro-orbitaires, arthralgies, éruption. Le traitement est symptomatique — paracétamol, anti-inflammatoires contre-indiqués (DASS-NC).

Le chikungunya et le zika ne sont pas notifiés chaque année, mais le risque épidémique reste élevé. Le vecteur, Aedes aegypti, pond dans les eaux stagnantes propres : les soucoupes de pots de fleurs, pas les marécages. La prévention se joue dans les cours, pas dans la brousse.

Le millésime compte, ici plus qu’ailleurs. En 2022, sur 906 analyses d’arbovirose réalisées — dont 98 % pour la dengue —, le taux de positivité n’était que de 0,3 %, contre 6,3 % en 2021, et aucun cas de chikungunya ni de Zika n’a été détecté (DASS-NC, Situation sanitaire 2022). Autrement dit : 2022 fut une année creuse. Ne prenez aucun chiffre d’arbovirose pour une constante, y compris celui-là — c’est un indicateur qui change chaque saison.

Vous n’apprendrez donc pas seulement à diagnostiquer une arbovirose. Vous apprendrez à travailler pendant une épidémie déclarée : tri, messages de prévention, articulation avec la veille sanitaire.

Filariose lymphatique : un foyer, une île 🏝️

Voici la pathologie la plus localisée du territoire, et sans doute la plus inattendue pour un praticien qui arrive.

La filariose lymphatique, causée par le parasite Wuchereria bancrofti, est endémique sur la seule île d’Ouvéa — nulle part ailleurs en Nouvelle-Calédonie (DASS-NC, Situation sanitaire 2022, d’après une étude de 2018). Son vecteur y est le moustique Aedes vigilax. Une campagne de traitement spécifique y est menée, et devant un tableau évocateur, la recherche de microfilaires ou une sérologie sont pratiquées.

Concrètement : exercer à Ouvéa, c’est exercer dans le seul foyer endémique du territoire pour cette parasitose. C’est une ligne de CV qu’aucun poste métropolitain ne procure, et une raison de plus de lire notre récit d’une semaine de dispensaire à Ouvéa.

Tuberculose : une incidence qui reste au-dessus de la métropole

La tuberculose n’a pas disparu du territoire. En 2022, 32 cas de tuberculose-maladie ont été déclarés, soit une incidence de 11,9 pour 100 000 habitants (DASS-NC, Situation sanitaire 2022).

Trois faits en font une pathologie de médecine de brousse plus que de médecine urbaine :

• les plus de 60 ans sont les plus touchés, avec 35,5 nouveaux cas pour 100 000 ;
• la majorité des cas déclarés se situent en province Sud, mais rapportée à sa population, c’est la province Nord qui est la plus touchée ;
• Bélep et Ouégoa dépassent 90 nouveaux cas pour 100 000 habitants — soit près de huit fois l’incidence territoriale.

Le diagnostic reste tardif, et la létalité n’est pas négligeable : 12,5 % en 2022. Un médecin de CMS y pense devant toute toux traînante, ce qui n’est plus le réflexe métropolitain.

La ciguatera : quand le chaud devient froid

Localement, on l’appelle « la gratte ».

C’est une intoxication alimentaire liée à la consommation de poissons de récif ou de bénitiers contaminés par des ciguatoxines, produites par une micro-algue du genre Gambierdiscus.

Le tableau clinique est spectaculaire et, pour le coup, inoubliable : troubles digestifs, démangeaisons, paresthésies des extrémités, et surtout inversion des sensations de chaud et de froid. Le patient décrit une brûlure au contact de l’eau fraîche. Les signes apparaissent en quelques heures et peuvent durer des mois, parfois des années.

Il n’existe pas d’antidote spécifique. En revanche, l’efficacité du « faux tabac » (Heliotropium foertherianum), remède de longue date de la pharmacopée kanak, a été validée scientifiquement ; son principe actif, l’acide rosmarinique, se trouve en pharmacie sous forme de complément alimentaire, avec un risque exceptionnel d’hépatotoxicité à connaître.

C’est l’un des rares endroits au monde où un savoir traditionnel et une validation scientifique se rejoignent dans votre conduite à tenir. Le prendre au sérieux fait partie du métier ici.

Et le vrai quotidien ? Les pathologies de surcharge

Le spectaculaire n’est pas le fréquent.

Ce qui remplit les consultations de suivi chronique en centre médico-social, ce sont le surpoids, l’obésité, le diabète, l’hypertension et les pathologies respiratoires.

Les ordres de grandeur sont ceux du Pacifique, pas ceux de la métropole. Le Baromètre santé adulte 2021-2022 de l’ASS-NC — environ 3 700 participants de 18 à 64 ans, questionnaire, mesures physiques et prises de sang, mené avec l’OMS et la Communauté du Pacifique — établit que deux adultes sur trois sont en surpoids ou obèses (28 % de surpoids, 38 % d’obésité), que plus de 10 % sont diabétiques et que 5,7 % sont en pré-diabète. Fait contre-intuitif : ces prévalences n’ont pas bougé depuis 2015, où elles étaient de 30 % et 38 % (DASS-NC, Situation sanitaire 2022).

Deux chiffres du diabète, et pourquoi ils diffèrent

Vous rencontrerez deux prévalences officielles du diabète, et l’écart entre elles est l’information la plus utile de ce paragraphe.

• Plus de 10 % — c’est le baromètre de l’ASS-NC, qui dépiste par prise de sang un échantillon d’adultes de 18 à 64 ans. Il compte donc les diabètes que personne n’a encore diagnostiqués.
• 6 % — c’est la DASS-NC, qui compte les 15 653 personnes reconnues en longue maladie au 31 décembre 2022, sur l’ensemble de la population, nouveau-nés compris (Situation sanitaire 2022).

Les deux sont exacts : ils ne mesurent pas la même chose. L’écart, c’est la maladie réelle moins la maladie déclarée — autrement dit, le gisement de patients qui s’ignorent, et que vous dépisterez en consultation. La dynamique est d’ailleurs nette : 1 093 nouvelles prises en charge en 2022, soit 407 pour 100 000 habitants, dont plus de 95 % de type 2.

Un médecin qui arrive découvre donc deux choses en même temps : une épidémiologie tropicale rare, et une charge de morbidité chronique très supérieure à celle de sa patientèle d’origine. Les consultations de diététique et de diabétologie sont gratuites et se tiennent en vacation dans les CMS — la Province Nord en compte 17, la Province Sud 13 (Province Nord ; Province Sud, DPASS).

Les signatures calédoniennes

Quatre motifs de plus, absents des référentiels métropolitains.

La fièvre hémolytique des roussettes. Une infection bactérienne qui touche les personnes en contact avec les roussettes, à la chasse, à la préparation ou à la consommation. Les formes graves sont rares mais engagent le pronostic vital — rupture spontanée de rate, pancytopénie profonde. Traitement par doxycycline. Cette pathologie ne se voit nulle part ailleurs.

La virulence des infections cutanées. Toute plaie se surveille de près : la détérioration clinique est fréquente, et elle est rapide. Furonculoses, impétigo, érysipèle et gale sont fréquents, et la gale impose un traitement simultané du patient, du linge, de l’environnement et de l’entourage.

Le mésothéliome. Son incidence est nettement plus élevée qu’en France métropolitaine, pour un nombre de cas annuel qui reste très faible. Le facteur est environnemental : présence de serpentinite sur certaines routes et usage ancien d’un enduit traditionnel amiantifère. Une donnée de terrain, à ne rattacher ni à une commune ni à une population.

La traumatologie routière. Elle constitue un motif majeur d’activité en dispensaire, très au-dessus de ce qu’un généraliste métropolitain prend en charge seul. S’y ajoutent les risques marins : poisson-pierre, cônes et raies, dont le venin nécrosant impose une antibiothérapie anti-anaérobies et la recherche d’un corps étranger.

Que retenir, pathologie par pathologie ?

Pathologie	Ce qui change pour un médecin venu de métropole	Repère et source
Rhumatisme articulaire aigu	Toute angine de l’enfant devient un enjeu cardiaque ; prophylaxie secondaire au long cours	183 nouveaux cas, soit 68 / 100 000 ; dépistage en CM1 depuis 2008, 5 008 enfants dépistés dont 89 porteurs d’une CRC (DASS-NC, 2022)
Leptospirose	Antibiothérapie débutée avant la confirmation biologique, sur l’anamnèse	98 / 100 000 contre 1 en métropole lors de l’année record 2022 ; 86 % d’hospitalisations (DASS-NC) ; sérogroupe Icterohaemorrhagiae majoritaire (Institut Pasteur, CNR)
Dengue	Exercer pendant une phase épidémique déclarée ; paracétamol seul	4 sérotypes sans immunité croisée ; positivité de 0,3 % en 2022 contre 6,3 % en 2021 — un indicateur qui change chaque saison (DASS-NC)
Filariose lymphatique	Le seul foyer endémique du territoire, sur une seule île	Ouvéa uniquement ; Wuchereria bancrofti, vecteur Aedes vigilax (DASS-NC, 2022)
Tuberculose	À évoquer devant toute toux traînante, réflexe perdu en métropole	32 cas, soit 11,9 / 100 000 ; Bélep et Ouégoa au-dessus de 90 / 100 000 (DASS-NC, 2022)
Ciguatera	Diagnostic clinique pur, sans antidote ; symptômes prolongés	Inversion chaud/froid ; « faux tabac » validé scientifiquement (pharmacopée kanak)
Pathologies de surcharge	Le vrai volume du suivi chronique en CMS	2 adultes sur 3 en surpoids ou obèses, 38 % d’obésité, plus de 10 % de diabète mesuré (ASS-NC, 2021-2022) pour 6 % reconnus en longue maladie (DASS-NC, 2022)
Fièvre hémolytique des roussettes	Pathologie d’exposition, à évoquer sur l’interrogatoire	Formes graves rares mais vitales ; doxycycline
Paludisme, rage, fièvre jaune	Rien à apprendre : ces maladies ne circulent pas	Paludisme : cas importés uniquement, principalement du Vanuatu (DASS-NC, 2022). Un seul centre antirabique et un seul centre de vaccination internationale pour le territoire (DASS-NC)

Faut-il s’être formé avant de sauter le pas ? 🌴

Non. Personne n’arrive en Nouvelle-Calédonie avec cette épidémiologie en tête.

Le premier document à lire est le calendrier vaccinal, qui est propre au territoire : BCG et hépatite B dès la naissance, intradermoréaction à la tuberculine à neuf mois puis à six ans selon le contexte épidémiologique, vaccin grippal de l’hémisphère sud avec campagne avant l’hiver austral (DASS-NC, calendrier vaccinal). Le reste s’apprend en consultation, auprès des confrères et des infirmiers référents.

Reste le cadre. Cette épidémiologie ne se comprend qu’adossée au système de santé en Nouvelle-Calédonie, géré par les provinces et non par l’État. Et elle prend tout son sens là où les médecins manquent : le territoire compte 271 médecins pour 100 000 habitants contre 334 en France métropolitaine (DASS-NC et INSEE via l’IEOM, 2022), mais 94,1 % des spécialistes exercent dans le Grand Nouméa et aucun n’est installé en province des Îles Loyauté (2019) — c’est l’objet de notre article où manquent vraiment les médecins. Pour voir à quoi ressemblent ces journées, lisez une semaine type en dispensaire à Ouvéa.

Soigner au bout du monde, ce n’est pas exercer la même médecine plus loin. C’est en exercer une autre, plus large, avec des gestes que vos confrères métropolitains n’auront jamais l’occasion d’apprendre.

Si l’idée vous travaille, MEDI’CAL est le seul cabinet de recrutement spécialisé santé en Nouvelle-Calédonie, et son accompagnement est 100 % gratuit pour les praticiens : formalités, inscription à l’Ordre, logement, billet d’avion, installation. Déposez votre candidature — une question suffit pour commencer, ou écrivez à contact@medi-cal.nc.

Les questions que soulève cet article

Y a-t-il du paludisme en Nouvelle-Calédonie ?

Non. Le paludisme ne circule pas en Nouvelle-Calédonie, pas plus que la rage, la fièvre jaune, la fièvre typhoïde ou la bilharziose : seuls des cas importés sont observés. La DASS-NC n'opère qu'un seul centre antirabique et un seul centre de vaccination internationale pour tout le territoire. Aucune chimioprophylaxie n'est à prendre avant de partir.

À quoi reconnaît-on une ciguatera en consultation ?

Au signe qui ne trompe pas : l'inversion des sensations de chaud et de froid, associée à des paresthésies des extrémités, des démangeaisons et des troubles digestifs, quelques heures après un repas de poisson de récif ou de bénitier. Il n'existe pas d'antidote spécifique et les symptômes peuvent durer des mois.

Le calendrier vaccinal calédonien est-il le même qu'en métropole ?

Non, la Nouvelle-Calédonie a son propre calendrier vaccinal : BCG et hépatite B dès la naissance, intradermoréaction à la tuberculine à neuf mois puis à six ans selon le contexte épidémiologique, et un vaccin grippal de l'hémisphère sud avec campagne avant l'hiver austral (DASS-NC).

Pour aller plus loin

Le guide de référence

Le système de santé

Le pilier dont cet article est un satellite : le sujet traité de bout en bout.

Comprendre le territoire

Où manquent vraiment les médecins en Nouvelle-Calédonie

271 médecins pour 100 000 habitants contre 334 en métropole : où manquent vraiment les praticiens en Nouvelle-Calédonie, province par province.

Le métier au quotidien

Une semaine dans la peau d'un médecin de dispensaire à Ouvéa

Consultations, astreintes, dispensaires périphériques, EVASAN, plateau technique — le déroulé réel d'une semaine en centre médico-social calédonien.